安樂死의 법적 문제 - 말기환자의 치료중지를 중심으로

1. 安樂死의 개념과 각국의 태도

안락사(Euthanasia, Sterbehilfe)는 죽음이 임박한 환자의 생명을 단축시킴으로써 고통을 덜어주어 사망하게 하는 것을 말한다. 안락사의 시초는 고대 원시 사회에서부터 질병이나 노환으로 인해 죽기를 원하는 자에게 안락사를 실행한 것으로부터 시작되었고 그리스, 로마 시대엔 자살방조가 범죄시 되지 않았고 르네상스 시대에 이르러서는 자살을 개인의 자유로 인식되기 시작했다.

이처럼 안락사에 대한 문제는 오래되었으나 "인간답게 죽을 권리"로서 주장되기 시작하여 커다란 조류가 형성된 것은 1960년대 이후이다. 예를 들어 미국에서는 1960년대 반전운동, 여성해방운동, 소비자보호운동 등과 함께 환자의 인권운동으로서 등장한 것이다. 구체적으로는 1975년 미국에서 카렌 앤 퀸란사건(Karen Ann Quinlan)을 시작으로 각국의 안락사 입법화 운동은 활발하게 논의되기 시작했고, 1998년에 미국 오리건 주에서 최초의 첫 합법적 안락사가 인정되었다.

유럽에서 안락사에 대해 가장 적극적인 국가인 네덜란드에서는 1993년 2월 9일 안락사 허용 법안을 찬성 91표, 반대 45표로 통과시켰다. 그리고 반대표 중 39표가 안락사를 반대하는 의사표시가 아니라 안락사에 대한 형사처벌을 무조건 폐기해야 한다는 보다 적극적인 의견이어서 실제 표결 결과는 140표로 볼 수 있다. 이 법에서도 28개 조항이 충족된 경우에만 허용하도록 엄격히 제한하고는 있으나, 실제로 네덜란드의 사망자 50명중 1명 정도로 안락사가 이루어지고 있고, 1991년 네덜란드 보건부 조사에 의하면 한해에 약 2천 7백명이 의사의 도움으로 안락사하고 있는 것으로 밝혀졌다. 그리고 네덜란드는 2001년 4월에 세계최초로 적극적 안락사를 법적으로 허용하였다.

2. 安樂死의 類型

안락사는 다음과 같은 유형으로 분류할 수 있다.

① 間接的 安樂死는 불치병에 걸린 환자에 대해 고통을 감소시켜 주는 약품을 투여하는 것이 동시에 그의 생명단축을 부수적으로 수반할 수도 있는 경우를 말한다.

② 積極的 安樂死는 환자의 고통을 덜어주기 위해 적극적으로 생명단축행위를 시술하는 형태이다. 한편 적극적 안락사는 환자의 의사에 다른 경우로 보고, 환자 본인의 의사에 의하지 않고 가족을 포함한 제3자의 의사에 의하여 행하여지는 적극적 안락사를 자비살(mercy killing)이라고 부르기도 한다. 그러나 이러한 구별은 법적으로는 의미가 없으며, 제3자의 의사에 의한 적극적 안락사가 언제나 환자의 고통감소를 위한 자비적 성격을 띠는 것이라고 볼 수도 없으므로 적절한 용어가 아니다.

③ 消極的 安樂死는 불치병에 걸린 환자가 식물인간상태로 진전되어 의식이 없거나 혹은 지적 정신적 판단능력이 상실된 경우에 얼마간의 생명연장이 가능한 인공적인 생명연장장치를 제거하거나 응급조치를 하지 않음으로써 사망하게 하는 방식의 안락사를 의미한다. 이를 尊嚴死라고도 부른다. 그러나 소극적 안락사와 존엄사의 구별은 법적으로는 차이가 없으므로 무의미하다. 말기환자에 대한 치료중단은 소극적 안락사의 유형에 해당한다고 볼 수 있다.

안락사에 대해서 위와 같은 분류가 가능하지만 오늘날 일반적으로 안락사라고 할 때에는 타인의 죽음을 야기하는 능동적 의사(actus reus)가 존재하는 적극적 안락사만을 의미한다.

그밖에 생명단축을 수반하지 않고 단지 죽음의 고통만을 제거해주는 경우를 眞正安樂死라고 부르기도 하는데 이는 법적으로 문제되는 안락사가 아니라 자연사에 해당한다. 생명단축과 관련되어야 안락사가 문제되기 때문이다. 또한 정신병자나 심신장애자는 무가치한 생명이라고 하여 생명을 끊는 경우를 淘汰的 安樂死라고 하나 이는 안락사가 아니라 살인행위이다. 이러한 분류는 용어의 혼란만을 야기할 뿐이므로 안락사의 범주에서 제외하는 것이 타당하다.

3. 消極的 安樂死와 관련한 외국의 사례

(1) 미국의 Quinlan사건

1975년 당시 21세의 퀸란(여)은 진토닉에 농약을 섞어 마신 뒤 식물인간 상태로 인공 호흡장치와 인공적 영양 공급상태로 '만성적 확고한 식물상태(Chronic persistant vegetative state)'로 6개월간 입원 중이었고 주치의는 "인공 호흡장치를 제거하면 생명의 지속은 오래가지 않을 것"이라고 진단하였다. 이에 퀸란의 아버지 조셉 퀸란(Joseph Quinlan)은 후견인으로서 뉴저지주 법원에 퀸란에 대해 '생명 장치의 제거를 허가해 달라.'고 신청하였는데 제1심 법원은 이를 기각하였으나 뉴저지의 주 최고법원은 "식물인간의 상태에 있는 환자의 연명 거부권은 헌법상 보장된 Privacy의 권리에 해당한다."고 판시하면서 아래의 세 가지 요건을 전제로 안락사를 인정하였다: ① 주관적 요건- 후견인으로서의 선택(죽을 권리에 대한 선택)이 최선의 판단이라고 인정되어야 한다. ② 객관적 요건- 환자에 대한 '죽음의 선택'이 사회 대 다수인에 의하여 수용될 수 있어야 한다. ③ 의학적 요건- 책임있는 의사진들이 환자의 회복 가능성에 대한 부정적 판단을 내리고 '생명 유지 장치의 제거가 적절하다'는 결론을 내릴 뿐 아니라 환자가 입원중인 병원의 윤리 위원회에서도 생명유지 장치의 제거를 승인하는 경우에는 식물인간에 개한 생명 유지장치의 제거는 허용된다.

퀸란 사건은 의료 행위의 한계와 그 범위를 정하는 논의에서 전환점이 되었다. 그리고 환자에게 "헌법상의 죽을 권리"가 있다는 것을 인정한 최초의 사건이었다는 의미가 있다.

(2) Missouri v. Cruzan사건

미국에서 퀸란사건과 달리 안락사를 허가하지 않은 사건으로는 크루잔 사건이 있다. 1983년 1월 11일에 크루잔이란 소녀가 미조리주의 야스퍼 카운티(Jasper County)에서 운전미숙으로 교통사고를 냈다. 크루잔은 이 사고로 식물인간 상태로 되어 인위적인 심폐장치와 기계에 의한 영양공급을 받으며 생명을 연장하고 있었다. 그래서 부모는 카렌 사건에서와 같은 절차에 의하여 각종 장치를 제거하여 사망하도록 하고자 하였다. 그러나 병원에서는 법원의 허락을 받도록 요구하였고, 이에 크루잔 부모는 지방법원에 허락을 요구하였다. 지방법원은 크루잔의 상태가 회복 불가능의 상태이고 또한 사고 전에 그녀의 동거친구에게 긴박한 사고시에는 무익한 생명연장은 무의미하다는 점을 표명했다는 것을 근거로 생명연장장치의 제거를 허용하였다. 그러나 주 최고법원은 이러한 경우엔 생명과 죽음 사이에서 비교 형량하여야 하며, 생자의 의사(Living will)는 '명백하고 납득이 가는 증언'(clear an convincing evdence)일 때 허용할 수 있다고 전제하고, 미주리의 주의 Living will에 대한 법은 생명의 보호를 강력히 요구하는 주정책에 근거하여 책정된 것이므로, 환자가 동거 친구에게 이전에 말한 것을 근거로 Living will을 판단하는 것은 허용될 수 없다고 하였다.

(3) 독일의 경우

① 비티히(Wittig) 사건: 1981년 11월 28일 76세 된 미망인 U는 심한 동맥경화증과 관절염으로 보행이 곤란한 병에 결려 있었으며, 더욱이 그녀의 남편이 사망한 후에는 한층 더 살 의욕을 잃었다. 그녀는 가정의인 피고인(Wittig)에게 종종 죽고싶다고 말했으며, 누구의 도움도, 병원에도 보내지 말아달라고 말했고, 항상 죽음의 의사표시를 해서 책상 위에 두곤 하였다. 의사가 그녀를 방문하자 그녀는 침대 위에 몸을 누인 채 이미 의식을 잃고 있었다. 손에는 '나의 의사선생에게'라는 글이 있었는데, 그 내용은 '병원으로 운반하지 말라'(Bitte kein Krankenhaus!)는 요청이었다. 피고인은 그 현장을 보았을 때에, 모르핀과 수면제를 지나치게 복용하여 자살을 하였다는 것을 알았다. 진찰 결과 1분에 6번 정도의 호흡을 계속하고 있었지만, 맥박은 느낄 수가 없었다. 피고인은 중증의 후유증이 없이는 환자를 구할 수 없다는 사실을 인식하고 구조를 포기하고 죽음이 확인될 때(다음날 아침 7시)까지 그녀 옆에 있었다. 이 사건에서 미망인 U가 병원에 즉시 운반되어 구조조치를 취했더라면 생명이 연장되거나 구조될 수 있었는지는 분명하지 않았다.

이 사건에 대하여 크레펠트 지방법원(LG Krefeld)은 피고인이 구조하지 않은 것이 미망인 U의 죽음을 야기한 것은 아니므로 촉탁살인의 문제는 될 수 없으며, 보증인이 자살자의 자유로운 책임하의 자살결의에 따를 때는 촉탁살인은 부작위에 의해서 이루어질 수 없으며, 본 건과 같은 상황에서 일어난 자살은 독일형법 제323c조(구조불이행죄)에도 해당하지 않는다고 하여 무죄를 선언하였다. 항소심도 이를 유지하였다. 검사는 상고하였는데 연방대법원에서도 무죄를 선고하였다. 그러나 원심이 취한 태도와는 달리, 피고인이 생명보호의무와 이미 중대한 불가역적인 상해를 당한 환자의 자기결정권과의 충돌상황 하에서 병원으로 운송하는 방법을 선택하지 않은 것은 '의사로서의 양심의 결단'에 기인한 것으로 보고 있다. 즉 극단적인 한계상황 하에서 의사의 구조의무와 환자의 자기결정권이 충돌하는 경우 어느 것을 우선할 것인가는 의사의 의무적인 결단에 맡겨야 하며, 또한 이 경우는 독일 형법 제323c조에 근거한 일반인의 구조의무도 구조의 기대가능성이 없다는 것이었다.

② 1990년 9월 당시 72세의 환자(여)는 알쯔하이머 병으로 추정되는 현저한 뇌기능의 심적 증후군으로 시작되어 이어 심장마비로 인한 심한 뇌손상 상태로 켐텐(Kemten)에 있는 병윈에 입원하였다. 환자는 더 이상 의사전달 능력이 없고 단지 인공부양에만 의존하고 있었으며 고통을 느끼는 증상은 없지만 더 이상 말을 할 수도, 거동도 불가능하였으며, 음식물을 삼킬 능력도 없었으며 단지 자극에 대한 반응만 있었을 뿐이었다. 이에 1993년 초 의사는 피고인 S(환자 아들)에게 상태호전을 기대할 수 없으므로 인공부양을 중단하고 다만 차(Tee)만을 투여하면 환자가 고통에 시달리지 않고 2-3주내 에 사망할 것이라고 말하고 '이러한 수단은 법적으로 허용되어 있다'고 말함으로 환자의 아들 S는 가족과 친지들과 상의한 후 약 3개월이 지난 1993년 3월초에 의사의 제안에 동의한다는 입장을 표명했다. 그리고 3월 23일 법원에 영양공급을 차로 변경하는 것을 허가해 달라고 신청을 하였지만 1993년 5월 21일 거부되었고 그 이후 의사는 환자 치료를 중단하고 다른 동료의사에게 치료를 넘겼다. 이 환자는 1993년 12월 29일 폐수종으로 사망하였다. 이에 독일 연방대법원은 제1심(켐텐 지방법원, LG Kempten)에서 의사와 환자 아들에게 살인미수를 적용하여 벌금형을 선고했고 이에 두 피고가 1심 판결에 불복하고 상고한 사건에 대해 판결을 기각하고 새로운 심리를 위해 지방법원으로 돌려보냈다.

이 판결의 취지는 "치료가 불가능하고 판단능력이 더 이상 없는 환자의 경우 의사의 치료와 조치의 중단이 독일 연방의사협회에 의해 규정된 안락사의 지침방향에 대한 전제조건에 해당되지 않더라도 예외적으로 허용될 수 있다. 왜냐하면 죽음의 과정이 아직 시작되지 않았기 때문에 이때 환자의 추정적 의사가 결정적이다"라고 하였다. 이 판결은 환자가 자살을 시도한 후에라도 최소한의 소생가능성이 있다면 의사에게 엄격한 생명유지의무를 요구한 판례와 구별된다.

참고적으로 독일연방대법원(BGH)은 소극적 안락사의 형태를 죽음에 로의 도움(Hilfe beim Sterben)이라고 한다. 이러한 '죽음에로의 도움'의 가능성은 해당환자의 의사(Willen)에 달려있다는 것이다. 독일연방대법원은 따라서 환자의 의사에 따라 생명을 연장시키는 조치(예를 들어 호흡을 돕는 심장박동기, 혈액공급, 인공부양영양식)를 중단할 권리가 의사에게 있다고 보고 있다.

4. 치료중단의 법적 문제점

안락사의 법적 취급에 대해서는 ① 어떠한 유형의 안락사도 허용되지 않는다는 견해, ② 간접적 안락사의 경우에만 위법성이 조각된다는 견해, ③ 간접적 안락사 및 소극적 안락사의 경우에는 허용된다는 견해, ④ 동기가 안락사 본래의 목적으로 시술된 것이라면 몇 가지 조간 아래에서는 적극적 안락사도 허용된다는 견해가 있다.

안락사를 허용하는 견해는 그 법적 근거를 피해자의 승낙에 의한 행위(제24조)로 보거나 업무 혹은 사회상규에 위배되지 않는 정당행위(제20조)로 본다. 그러나 안락사를 포함하여 의료행위를 정당행위로 보기보다는 환자의 승낙을 전제로 하는 피해자의 승낙에 의한 행위로 보는 것이 타당하고 다수견해이다. 이 경우 치료중단행위는 환자의 명시적인 의사표시 하에서 이루어진 것이라면 법적으로 문제될 것이 없다고 본다. 그러나 이는 환자의 의사결정능력을 전제로 하는 경우에 한한다. 동시에 환자의 의사가 명시적으로 표현될 수 없는 경우에는 환자의 의사를 추정하여 판단하는 수밖에 없을 것이다. 불시에 사고를 당하여 혼수상태에 빠진 환자가 많은 현대사회에서 이러한 추정은 불가피한 현실일 수 있다. 또한 법적으로도 추정적 승낙에 의한 정당화 가능성을 인정하고 있으므로 이러한 결론은 타당하다고 볼 수 있다. 그러나 이 경우 주의하여야 할 점은 환자의 의사추정이 환자보다 환자가족의 의사로 결정될 수 있다는 점이다. 이러한 점에서 환자의사의 추정은 ① 환자의 입장에서, 그리고 ② 의학적 견해에 따라 추정되어야 한다는 점을 강조하고 싶다.

안락사가 문제되는 것은 인간 생명의 절대성과 존엄성을 보호하여야 한다는 점과 함께 안락사 남용의 위험성을 염려하기 때문이다. 특히 안락사 남용의 문제점은 여러 가지 측면에서 상존한다. 예를 들어 환자 자신의 안락사에 대한 동의를 환자 가족의 동의로 대체하는 것이 가장 대표적이다. 육체적 정신적 고통에 시달리는 불치의 말기환자의 입장에서는 환자 자신이 안락사를 원하는 경우가 존재한다. 그러나 환자와 이해관계가 대립될 수 있는 가족에게 환자의 생사를 결정할 권리를 준다면 안락사는 살인의 한 수단이 될 수도 있다.

소극적 안락사의 경우 환자의 의사확인과 관련하여 환자의 생전 유언이라고 할 수 있는 living will을 작성하게 하고 환자가 사망한 경우에 그 효력을 발생하게 하는 방법이 적절하다고 본다. 이러한 living will은 의사의 행위의 위법성을 조각하는 것을 우선의 목표로 하는 것이 아니라 환자 자신의 의사, 즉 자기결정권을 존중하고 이를 실행에 옮기는 것을 제1의 목표로 한다.

그러나 적극적 안락사를 법적으로 허용하는 것은 생명의 존엄성에 반하며, 의사의 치료의무와 충돌하며, 결국 의사와 환자간의 신뢰관계를 무너뜨릴 가능성이 있다. 또한 장기이식의 필요성과 결부되면 환자의 생명가치는 상대화하여 결과적으로 생존가치와 장기이식가치의 衡量이 이루어지게 될 수도 있다. 형법상으로도 적극적 안락사는 살인죄(제250조 제1항)에 해당하며, 환자의 진지한 부탁을 받거나 승낙을 받아 안락사를 시술한 경우에는 촉탁살인죄나 승낙살인죄에 해당한다(제252조 제1항). 만일 의사가 환자의 자살을 도와주는 방법으로 안락사를 하도록 하였다면 자살방조죄나 자살교사죄에 해당한다(제252조 제2항).

5. 맺는 말

앞으로 안락사에 대한 문제는 우리나라에서도 심각하게 논의될 것으로 전망된다. 특히 교통사고 발생율이 높고, 점차 고령화 사회로 접어드는 시점에서 안락사를 고려하게 될 환자가 증가할 것이기 때문이다. 그러나 안락사 문제를 공개적으로 논의하기를 꺼리는 사회분위기와 병원 현장에서 처리하는 상황에서는 정책적 접근이나 규범적 접근이 어렵다.

또한 안락사에 대한 법적 규제와 관계없이 안락사에 대한 수사기관의 처벌은 그렇게 활발할 것으로 예상되지 않는다. 죽음이 임박한 환자에 대한 치료방법은 제한적일 수밖에 없고, 더군다나 의료비에 대한 부담이 환자가족의 생계를 위협할 정도라면 일반인들은 안락사에 긍정적인 태도를 취할 것이기 때문이다. 수사기관이 안락사 시술 여부를 입증하는 것도 용이하지 않을 것이다.

이러한 상황 아래에서 안락사가 오히려 무분별하게 이루어질 가능성도 높거나, 아니면 반대로 소극적 안락사도 꺼리게 되는 상황도 예상할 수 있다. 그러므로 안락사 문제는 공개적인 활발한 논의를 통하여 사회적 합의를 도출하는 것이 바람직하다.

[朴相基(연세대 법대 교수) / 한국천주교 주교회의 생명윤리연구회 홈페이지에서]